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自制非要素膳早期腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌手術(shù)中應(yīng)用及護(hù)理

時(shí)間：2013-08-21 14:17:00 點(diǎn)擊：0次

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，也是胸外科常見的疾病之一，死亡率高。發(fā)病率有明顯的上升趨勢。食管癌的治療為手術(shù)、放療、化療、中醫(yī)中藥和免疫生物治療，以手術(shù)治療為首選。食管癌病人手術(shù)創(chuàng)傷大，加之病人術(shù)前長時(shí)間不能進(jìn)食，多伴有消瘦、乏力、納差、營養(yǎng)不良等癥狀，術(shù)后禁食超過一周，病人恢復(fù)慢、病程長、心理壓力大，因此多伴有不同程度的營養(yǎng)不良和免疫防疫能力下降，并發(fā)癥發(fā)生率高，如肺炎、切口感染、胸腔內(nèi)膿腫及吻合口瘺等，因此，給病人的營養(yǎng)支持護(hù)理非常重要，營養(yǎng)支持不僅改善病人的營養(yǎng)狀況，更重要的是降低手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快組織修復(fù)，促進(jìn)康復(fù)。從2002年5月份至今，我科即開展自制非要素膳早期腸內(nèi)營養(yǎng)，取得良好的效果。

臨床資料本組病例，選自我科2002年5月～2008年1月份，74例食管癌病例，男56例，女14例，年齡47～79歲，病程2～3周，均在術(shù)后24小時(shí)行自制非要素膳早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

方法及護(hù)理1.術(shù)中安放鼻腸管至空腸上段，距屈式韌帶約15～20㎝。2.自制非要素膳：純牛奶500ml、米粉400g、開水1500 ml、氯化鉀15 ml（含熱量1800kcal、蛋白質(zhì)71 g、脂肪36 g、碳水化合物308 g，價(jià)格20元）。3.護(hù)理（1）術(shù)后第一日即給予生理鹽水500ml經(jīng)鼻腸管24小時(shí)緩慢滴入。（2）病人無明顯腹脹不適，術(shù)后第二日應(yīng)用自制非要素膳行腸內(nèi)營養(yǎng)，500ml開始逐日逐漸增至2000ml，用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵及加溫器，緩慢滴注或緩慢灌注，將溫度控制在40℃左右，液體速度由慢到快（一般速度為20~25滴/分），開始5~10滴/分，每小時(shí)增加5滴，至第五小時(shí)25滴/分，最多不超過30滴/分。（3）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，做好各項(xiàng)?？啤⒒A(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥的護(hù)理。保持胸腔閉式引流、胃腸減壓通暢，觀察各引流管引流液的性質(zhì)、顏色、量，有無肺不張、肺內(nèi)感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的癥狀。同時(shí)做好護(hù)理記錄。（4）每日用生理鹽水40ml緩慢沖洗鼻腸管每六小時(shí)一次，防止管道堵塞（有一例病人出現(xiàn)過此情況），如果不暢，可能內(nèi)里扭曲，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下向外拔出少許。（5）注意有無腹脹、腹瀉等副作用。出現(xiàn)腹脹時(shí)可減慢輸注速度，減少輸注量；出現(xiàn)腹瀉時(shí)可加用一些藥物如思密達(dá)、鴉片酊、易蒙停等，并且及時(shí)做好護(hù)理記錄。有時(shí)在自制腸內(nèi)營養(yǎng)液中加入鮮榨果汁，增加營養(yǎng)液中的膳食纖維，也可起到預(yù)防和治療腹瀉的作用。當(dāng)然，在具體應(yīng)用過程中要根據(jù)患者的情況，調(diào)整營養(yǎng)液的用量、滴速和溫度[1]。（6）妥善固定鼻腸管，交待病人及家屬避免管道受壓、扭曲、脫出，定時(shí)巡視。（7）口腔是食管的門戶，術(shù)后留置胃管及鼻腸管，加之禁食水，口腔細(xì)菌進(jìn)入食管易引起吻合口感染，甚至引起吻合口瘺。每天檢查口腔衛(wèi)生，黏膜有無破損，給予口腔護(hù)理每日兩次，并給淡鹽水或洗必泰等含漱液漱口數(shù)次。（8）心理護(hù)理：惡性腫瘤不僅破壞機(jī)體正常功能，給患者帶來巨大的心理壓力，同時(shí)給家庭增加極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者對腫瘤缺乏足夠認(rèn)識和了解，認(rèn)為它是不治之癥，產(chǎn)生一系列不良心理反應(yīng)，表現(xiàn)為恐懼害怕、緊張焦慮、悲觀失望等[2]。需主動(dòng)與病人及家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助患者充分了解自身的狀況，提供治療、護(hù)理、預(yù)后等疾病方面的信息，使其保持樂觀情緒增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，告知應(yīng)用鼻腸管自制非要素膳腸內(nèi)營養(yǎng)的意義，取得積極的配合。（9）胃管及鼻腸管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺，必要時(shí)可在X光下重新插入。（10）鼻腸管內(nèi)營養(yǎng)一般為7~9天，拔管后先試飲水，無異常不適可給予流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每日6次，漸給半流，3周后可進(jìn)普食，避免飲用碳酸飲料，食用粗糙、帶骨刺及硬質(zhì)的、油炸和辛辣的食物，以免損傷食管黏膜。應(yīng)注意少量多餐，防止進(jìn)食過多，速度過快導(dǎo)致晚期吻合口瘺。食管癌術(shù)后病人常出現(xiàn)胃液反流，可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，最好是散步半小時(shí)或半臥位，以免食物反流引起誤吸。部分病人出現(xiàn)進(jìn)食后胸悶、呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫不能適應(yīng)所致，經(jīng)1~2月后此癥狀可緩解。

小結(jié)近年來，隨著對食管癌營養(yǎng)支持治療的重視，臨床醫(yī)師開始重新評估腸外營養(yǎng)的利弊并越來越加深對腸道屏障功能腸內(nèi)營養(yǎng)潛在意義的認(rèn)識。研究證明，接受全腸外營養(yǎng)治療的病人，相對于采用單純補(bǔ)液或腸內(nèi)營養(yǎng)來說，更易發(fā)生感染并發(fā)癥，而未能完全發(fā)揮其搶救生命的作用[3]。手術(shù)創(chuàng)傷后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)可降低代謝應(yīng)激和嚴(yán)重全身感染的發(fā)生率，減少腹腔和肺部感染，更重要的是，消化吸收過程能夠增加胃腸道的血液流動(dòng)，有利于維持內(nèi)臟器官的各種生理功能。Page[4]證明術(shù)后6—12小時(shí)小腸就能接受營養(yǎng)物質(zhì)的輸入。因此，只要病人的胃腸道有消化吸收功能，就應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)[5][6]。本科2002年5月～2007年10月曾對自制非要素膳腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)（靜脈）、瑞素營養(yǎng)進(jìn)行比較及統(tǒng)計(jì)，它們所含的熱量、蛋白質(zhì)相當(dāng)，但價(jià)格有明顯差異，分別是20元/次、215元/次、192元/次，且自制非要素膳符合國人的飲食習(xí)慣，發(fā)生腹脹、腹瀉的幾率減少，主要有以下優(yōu)勢：改善病人營養(yǎng)狀況，糾正負(fù)氮平衡；促進(jìn)胃腸道生理功能；提高病人免疫力；防止腸道菌群易位引發(fā)全身感染；減少靜脈輸液減輕心肺負(fù)擔(dān)；臨床應(yīng)用方便、容易配制，價(jià)格低廉。因此自制非要素膳腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理，在食管癌術(shù)后管理治療中，對改善病人的營養(yǎng)狀況、提高病人的免疫力、減少并發(fā)癥及死亡率，起到致關(guān)重要的作用，至今70例病人無一例因營養(yǎng)不良引起并發(fā)癥，病情均得到控制出院。且明顯減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床應(yīng)用方便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，病人及家屬樂于接受。具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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